SUS aos 37 anos: os dez desafios estruturais do sistema público de saúde do Brasil

Um sistema que avançou, mas não conseguiu resolver seus problemas históricos

Trinta e sete anos após a criação do Sistema Único de Saúde, o Brasil ainda enfrenta problemas históricos que marcaram a saúde pública desde sua fundação. A redução da mortalidade infantil e o aumento da expectativa de vida são conquistas inegáveis do sistema, mas permanecem desafios como o subfinanciamento crônico das ações de saúde, as longas filas de espera por atendimento e a má distribuição de médicos pelo território nacional. Esses entraves são antigos e persistentes, e sua resolução depende de vontade política, financiamento adequado e gestão eficiente.

A pandemia de covid-19, que afetou o mundo entre 2020 e 2023, expôs fragilidades importantes do SUS, mas também demonstrou o potencial de mobilização do país quando há coordenação e investimento adequados. A capacidade de desenvolver vacinas em tempo recorde, a estrutura de atenção primária que permitiu rastrear casos em comunidades e a expansão de UTI em tempo recorde foram feitos que evidenciaram que o sistema público tem capacidade de resposta em situações de crise, desde que receba recursos suficientes. O cenário atual exige tanto a recuperação de agendas históricas quanto a adoção de estratégias para lidar com questões mais recentes.

O modelo de financiamento e suas contradições

O financiamento do SUS é uma das questões mais debatidas na saúde pública brasileira. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística mostram que o gasto público brasileiro em saúde é significativamente inferior ao de outros países com sistemas universais, como França e Reino Unido. Essa diferença traz dificuldades para o custeio da assistência, principalmente em um cenário de aumento de custos por conta do envelhecimento populacional e dos preços elevados de novos medicamentos e terapias.

A tabela SUS, que estabelece os valores repassados pelo governo federal aos estabelecimentos de saúde de acordo com o procedimento realizado, está defasada há anos. Estados e municípios reclamam que precisam investir muito mais do que o mínimo constitucional para cobrir os custos reais dos procedimentos. O teto de gastos impositivo, que limita os gastos federais, também representa um obstáculo para a expansão de recursos. Pesquisadores e gestores públicos apontam que o modelo de financiamento atual não acompanha o ritmo de crescimento dos custos do sistema, gerando um déficit estrutural que se acumula ao longo dos anos.

Envelhecimento populacional e a pressão sobre os custos

O Brasil está passando por uma transição demográfica acelerada. O ritmo de crescimento da população idosa supera o de muitos países latino-americanos, e a projeção é de que até 2030 o país tenha mais pessoas acima de 60 anos do que crianças de até 14 anos. Essa mudança demográfica tem implicações profundas para o sistema de saúde, uma vez que a população idosa consome em média três vezes mais recursos de saúde do que a população em idade ativa.

O envelhecimento populacional não é um problema isolado, mas interage com outras tendências. A prevalência de doenças crônicas como diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares aumenta com a idade, assim como a necessidade de acompanhamento médico contínuo, exames diagnósticos e internações. O sistema de saúde precisa se adaptar a essa nova realidade, investindo em modelos de atenção que priorizem a prevenção e o acompanhamento de condições crônicas em vez de apenas responder a episódios agudos de doença.

O custo das terapias inovadoras e o acesso desigual

Os últimos anos foram marcados por grande avanço científico no tratamento de doenças como câncer, obesidade e patologias raras. Novas classes de medicamentos surgiram, mas os custos elevados das novas terapias fazem com que o acesso a essas inovações seja privilégio de poucos brasileiros. Terapias oncológicas como as que utilizam células CAR-T superam o valor de R$ 2 milhões por paciente, enquanto alguns medicamentos para doenças raras, como o indicado para Atrofia Muscular Espinhal, custam a partir de R$ 7 milhões por dose.

Mesmo drogas com preços mais baixos, na casa das dezenas de milhares de reais, podem demorar até onze anos para chegar aos pacientes do SUS depois de incorporadas ao sistema. Esse atraso na oferta de medicamentos já incorporados representa uma diferença entre a cura e a morte para muitos pacientes que não têm recursos para arcar com o custo dos tratamentos no setor privado. Especialistas defendem a ampliação das compras centralizadas pelo Ministério da Saúde, o que permitiria acordos com preços mais vantajosos, e a adoção de modelos de compartilhamento de risco, nos quais o governo paga um valor variável ao fabricante de acordo com a efetividade da terapia para cada paciente.

As filas de espera e a fragmentação do acesso

As longas filas de espera por consultas, exames e cirurgias eletivas no SUS aparecem consistentemente como uma das principais fontes de insatisfação dos brasileiros que dependem exclusivamente do sistema público. Pacientes relatam esperas de meses ou até anos por um procedimento, e o problema não está próximo de ser resolvido apesar dos programas anunciados pelo governo federal para enfrentá-lo.

O primeiro obstáculo para enfrentar as filas é conhecer sua real dimensão. As listas de espera são geralmente registradas pelos estados, municípios ou hospitais especializados, de forma fragmentada. Essa fragmentação gera duplicidades e informações desatualizadas, dificultando o planejamento de recursos e a gestão dos fluxos de pacientes. A atual gestão federal prometeu ter um número nacional de filas ainda em 2023, mas esse dado ainda não foi disponibilizado de forma consolidada.

O Ministério da Saúde lançou o programa Agora Tem Especialistas com o objetivo de aumentar o número de procedimentos realizados e, assim, reduzir a fila. Uma das apostas foi fazer parcerias com hospitais privados e planos de saúde, que poderão ter abatimento de dívidas como benefício por oferecerem atendimento. Esse modelo de parceria público-privada levanta questões sobre a sustentabilidade do financiamento e sobre os limites da utilização de recursos públicos para subsidiar o setor privado.

A saúde suplementar e a pressão sobre os planos

O envelhecimento populacional e o alto custo dos tratamentos inovadores também têm pressionado a saúde suplementar. Levantamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar mostra que, enquanto o número total de clientes de planos de saúde cresceu 5,3% entre 2013 e 2023, o de idosos saltou 32,6% no mesmo período. Esse desequilíbrio entre crescimento de jovens e idosos na base de beneficiários coloca pressão sobre os modelos de precificação dos planos.

Como a baixa utilização dos planos pelos jovens é usada para compensar um uso mais frequente dos clientes idosos, cresce a reclamação de reajustes exponenciais. Especialistas ouvidos pelo jornal Estado de S. Paulo trabalham com a possibilidade de que, se as mensalidades seguirem tal tendência, os convênios médicos passem a ser um artigo de luxo no futuro, acessíveis apenas para os mais ricos. Essa possibilidade amplia ainda mais a importância do SUS como única opção de acesso à saúde para grande parte da população brasileira.

Desafios emergentes: mudanças climáticas e desinformação

Além dos problemas estruturais históricos, o SUS enfrenta desafios mais recentes que ganharam força nos últimos anos. As mudanças climáticas têm potencial para afetar diretamente a saúde da população brasileira por meio de ondas de calor, eventos climáticos extremos, proliferação de doenças transmitidas por vetores e comprometimento da qualidade do ar. O aquecimento global exige que o sistema de saúde se prepare para cenários que não estavam previstos nos modelos tradicionais de planejamento.

A desinformação em saúde, impulsionada pelas redes sociais, também representa um desafio crescente. A propagação de notícias falsas sobre tratamentos, vacinas e medidas de prevenção compromete a adesão a políticas de saúde pública e pode colocar vidas em risco. A resistência à vacinação, que ficou evidente durante a pandemia de covid-19, é um exemplo de como a desinformação pode minar esforços de saúde pública que dependem de altas taxas de cobertura para serem eficazes.

A necessidade de integração entre níveis de atenção

Um dos problemas estruturais do SUS é a fragmentação entre os diferentes níveis de atenção. A atenção primária, que deveria ser a porta de entrada do sistema e resolver a maioria dos problemas de saúde da população, frequentemente não consegue cumprir sua função por falta de recursos, profissionais ou infraestrutura. Isso gera um efeito em cascata: pacientes que poderiam ser atendidos na atenção primária buscam atendimento em prontos-socorros e hospitais, sobrecarregando os serviços de emergência e elevando os custos do sistema.

A integração entre a atenção primária, a atenção secundária e a atenção terciária é fundamental para que o sistema funcione de forma eficiente. Pacientes com doenças crônicas precisam de acompanhamento contínuo que não pode ser limitado a episódios isolados de atendimento. A falta de sistemas de referência e contrarreferência eficientes faz com que pacientes fiquem perdidos no sistema, sem acompanhamento adequado e com piora dos resultados de saúde.

Cenários para o financiamento da saúde

Estudo do Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada, desenvolvido a pedido do Instituto de Pesquisa Econômica e Financeira do Senado Federal, projetou as necessidades de financiamento do sistema de atenção à saúde brasileiro nos próximos 45 anos. O estudo indica que, se mantida a trajetória atual de gastos e sem reformas estruturais, o sistema enfrentará um déficit crescente a partir da próxima década, com pressões especialmente intensas a partir de 2040 quando a população idosa representar uma fatia significativamente maior da população total.

Entre os cenários avaliados pelo estudo estão variações na taxa de crescimento da economia, no ritmo de envelhecimento populacional e na incorporação de novas tecnologias. Os cenários mais pessimistas mostram um custo que pode chegar a dobrar em termos de proporção do PIB dedicado à saúde pública, o que exigiria ou um aumento significativo da carga tributária ou uma reforma no modelo de financiamento que encontrasse novas fontes de recursos estáveis.

Contrapontos: o que os críticos argumentam

Críticos do modelo atual de financiamento argumentam que o SUS é estruturalmente deficitário e que não há receita suficiente para universalizar o acesso com a qualidade necessária. Eles apontam que muitos países com sistemas universais de saúde têm financiamento muito superior ao brasileiro e ainda assim enfrentam problemas de acesso e filas de espera. Esse argumento sugere que o problema não é apenas de recursos, mas também de gestão e de priorização de políticas.

Outra corrente de críticos argumenta que a ênfase na ampliação do financiamento sem reformas na gestão resulta em ineficiência, desperdício e ampliação de recursos sem melhoria proporcional dos indicadores de saúde. Esses críticos apontam para exemplos de aumentos de recursos que não se traduziram em melhores resultados para a população, como expansões orçamentárias que foram absorvidas por gastos correntes sem expansão de serviços.

Há também o debate sobre o papel do setor privado no sistema de saúde. Enquanto alguns defendem que a expansão de parcerias público-privadas pode trazer recursos e gestão mais eficiente para o sistema, outros argumentam que essas parcerias desviam recursos públicos para o lucro de empresas privadas e ampliam as desigualdades no acesso à saúde.

Perspectivas e questões em aberto

O SUS é uma conquista social reconhecível, mas enfrenta desafios que exigem respostas estruturais e não apenas medidas emergenciais. O subfinanciamento crônico, as filas de espera, o envelhecimento populacional, o custo das terapias inovadoras e a desinformação em saúde são problemas que se interconectam e não podem ser resolvidos isoladamente.

As questões em aberto incluem: como ampliar o financiamento sem comprometer a sustentabilidade fiscal do país? Como integrar a atenção primária, secundária e terciária de forma eficiente? Como incorporar tecnologias de alto custo sem comprometer o acesso equânime? Como enfrentar a desinformação em saúde sem comprometer a liberdade de expressão? Como preparar o sistema para os impactos das mudanças climáticas?

A resposta a essas perguntas depende de um debate amplo que envolva profissionais de saúde, gestores públicos, pesquisadores, setor privado e sociedade civil. Não há soluções simples ou receitas prontas, e qualquer caminho escolhido envolverá escolhas complexas e escolhas de valor que não podem ser resolvidas apenas no campo técnico.

Este artigo foi elaborado com apoio de inteligência artificial generativa como ferramenta de assistência à redação. O conteúdo foi revisado e validado antes da publicação. As análises e opiniões expressas são de responsabilidade do autor e não constituem aconselhamento jurídico.