Saúde no Brasil: o abismo entre a promessa constitucional e a realidade estrutural

Entre a promessa constitucional e a fila real

A Constituição Federal de 1988 inaugurou no Brasil um dos mais ambiciosos projetos de universalização da saúde do mundo. O Sistema Único de Saúde (SUS) nasceu com o propósito de garantir atendimento integral, universal e gratuito a uma população de então cerca de 150 milhões de pessoas. Quase quatro décadas depois, o país conta com 215 milhões de habitantes, e o sistema público atende a quase-totalidade deles — com recursos que, na prática, ficam bem aquém do necessário.

Os dados mais recentes revelam uma realidade que combina crescimento do acesso com deterioração da capacidade de resposta. Em 2024, a fila de espera por cirurgias eletivas no SUS cresceu 26% em relação a 2023, atingindo mais de 1,3 milhão de brasileiros na fila. O tempo médio de espera alcança dois anos e quatro meses, com destaque para procedimentos de catarata como principal demanda represada. O Ministério da Saúde lançou em 2023 o Programa Nacional de Redução das Filas, com incentivo financeiro para estados e municípios que agilizassem atendimentos — mas os números oficiais indicam que a fila não apenas deixou de encolher como se expandiu de forma significativa.

O paradoxo está na estrutura: ao mesmo tempo em que há expansão de cobertura — 6 milhões de teleatendimentos registrados entre 2024 e 2025, maior avanço digital da história do SUS —, o tempo de espera por procedimentos eletivos continua a crescer. A explicação está na relação entre demanda crescente e capacidade instalada estagnada, um descompasso que não é novo, mas que se intensifica com o envelhecimento populacional.

O orçamento do SUS para 2025 alcançou R$ 233,3 bilhões — aproximadamente 20% acima do recurso aprovado em 2015 e 6% superior ao valor da Lei Orçamentária de 2024. Pode parecer muito. É, em termos absolutos. Mas o volume das necessidades acumuladas e o ritmo de crescimento das demandas fazem com que esse montante ainda seja insuficiente para reverter padrões de acesso que foram estabelecidos em contexto muito diferente do atual.

Financiamento: o abismo por trás dos números absolutos

Um estudo da Instituição Fiscal Independente (IFI), ligada ao Senado Federal, publicado em julho de 2025, trouxe números que ajudaram a dimensionar o problema de forma mais clara. O gasto total per capita do Brasil com saúde foi de US$ 1.573 em dólares PPC (paridade de poder de compra). A média dos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) ficou em US$ 4.986 — ou seja, quase três vezes mais. Essa diferença não se explica pela falta de esforço fiscal: o Brasil destina aproximadamente 9,1% do PIB à saúde, um percentual relativamente elevado. O problema é que, por ser um país de renda média-baixa em termos de PIB per capita, o valor absoluto por habitante termina sendo muito inferior ao de países mais ricos.

A composição do gasto também revela distorções. Em países com sistemas universais consolidados — Suécia, Noruega, Alemanha, Dinamarca, Japão, Reino Unido e Canadá —, entre 70% e 87% dos recursos em saúde são direcionados aos sistemas públicos. No Brasil, apenas 45% dos recursos vão para o SUS. A média da OCDE de concentração nos sistemas públicos é de 76%. Essa diferença reflete, em grande medida, o tamanho do setor de saúde suplementar no país: cerca de 52 milhões de brasileiros (23,5% da população) possuem planos ou seguros de saúde e, portanto, não dependem exclusivamente do sistema público — embora mesmo esses usuários frequentemente recorram ao SUS para ações de saúde coletiva e serviços não cobertos por seus planos.

Isso significa que 76,5% da população brasileira depende exclusivamente do SUS e dos pagamentos diretos (despesas de bolso) para cuidar de sua saúde. Essa dependência exclusiva recai com força desproporcional sobre as camadas mais pobres da população, que não têm acesso a planos privados e cuja única porta de entrada no sistema de saúde é a rede pública.

A conclusão do estudo da IFI é direta: para o Brasil atingir o patamar médio de gasto per capita da OCDE, com o correspondente incremento na ampliação do acesso, na eficácia e na qualidade, seria necessário elevar o gasto em saúde dos atuais 9,1% para 19% do PIB — mais do que dobrar as despesas, superando inclusive o percentual de países como Estados Unidos e Alemanha. O próprio estudo reconhece que esse "horizonte não é plausível imaginar nos próximos anos".

O modelo de financiamento e suas tensões internas

A partir de 2024, o Brasil retomou as regras anteriores ao teto de gastos para o piso de despesas em saúde e educação, que voltaram a ser vinculados ao crescimento da arrecadação federal. Pelo arcabouço fiscal vigente, os gastos mínimos em saúde devem ser de ao menos 15% da receita corrente líquida. Esse mecanismo representou uma recuperação em relação ao período do teto de gastos (2017-2023), quando as despesas com saúde foram comprimidas de forma significativa.

Porém, o arcabouço fiscal também impõe um limite de crescimento da maior parte das despesas do governo de 2,5% ao ano acima da inflação. O problema é que os gastos obrigatórios — incluindo saúde, educação, servidores, previdência social e algumas emendas parlamentares — crescem em ritmo superior a esse limite. O resultado é uma compressão progressiva do orçamento discricionário dos ministérios, aquele dinheiro que não é comprometido por obrigação legal e que pode ser usado para investimentos, expansão de serviços e manutenção de estruturas.

A Nota Técnica n.° 38 do Instituto Equity em Saúde (IEPS), publicada em agosto de 2025, traz um dado revelador: nos últimos onze anos, quase metade (46%) do crescimento dos recursos do SUS ocorreu via emendas parlamentares. Em 2025, o total de emendas destinadas à saúde alcançou R$ 26,3 bilhões, o que representa 11% do orçamento federal do SUS. Esse peso das emendas significa que a alocação de recursos segue lógica política e geográfica, e não necessariamente a lógica da necessidade sanitária. Estados e municípios com maior capacidade de articulação política tendem a receber mais recursos, o que pode aprofundar desigualdades regionais já presentes na distribuição da capacidade instalada.

Outro dado importante do IEPS: embora os investimentos em saúde tenham crescido 47% entre 2024 e 2025 (de R$ 10,3 bilhões para R$ 15,2 bilhões), o montante ainda é 16% menor que o de 2015 (R$ 18 bilhões). Há, portanto, um cenário de recuperação, mas incompleta, dos níveis de investimento que o país já atingiu no passado.

A questão central, então, não é apenas quanto se gasta, mas como se gasta — e se esse gasto responde às necessidades efetivas da população. A resposta, segundo os dados disponíveis, é parcialmente negativa: há subutilização de recursos em algumas regiões e insuficiência crônica em outras, sem que haja mecanismos robustos de redistribuição que compensem os desequilíbrios históricos.

Eficiência hospitalar: o que o TCU encontrou

Uma auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU), publicada em abril de 2025, trouxe pela primeira vez um raio X da eficiência hospitalar do SUS entre 2019 e 2024. Os resultados são moderadamente pessimistas: os hospitais do SUS registraram média de eficiência entre 32% e 50% no período analisado. Isso não significa que estejam funcionando mal em termos absolutos — há variações regionais enormes —, mas indica que há capacidade ociosa significativa e potencial de ampliar a produção hospitalar com os recursos já existentes.

A fiscalização do TCU identificou que a subutilização de leitos, salas cirúrgicas, médicos e enfermeiros é um problema recorrente. Hospitais de menor porte tendem a apresentar índices de eficiência mais baixos, por não conseguirem alcançar economias de escala — ou seja, o custo por procedimento termina sendo mais alto exatamente onde a infraestrutura é menor.

Entre os estados, o desempenho também é desigual. Alagoas, Amazonas, Bahia e Espírito Santo registraram declínio no quadro de eficiência hospitalar no período. Já Mato Grosso do Sul, Paraíba, Paraná, Santa Catarina e Sergipe, após um quadro de queda, demonstraram recuperação. Santa Catarina registrou o maior índice de eficiência entre 2019 e 2024, enquanto Amapá e Roraima oscilaram entre picos de eficiência e vales de ineficiência.

O TCU constatou ainda que unidades com gestão compartilhada entre estado e município tendem a apresentar índices de eficiência mais baixos, o que sugere que a fragmentação administrativa — um problema estrutural do federalismo brasileiro na área da saúde — tem impacto direto na capacidade de gestão dos recursos.

Avaliação positiva, porém parcial: apesar das variações, a performance geral dos hospitais se manteve estável ao longo do período, com pequena tendência de melhoria na eficiência a partir do final de 2022. Isso pode refletir o impacto de programas de incentivo à gestão mais eficiente, embora os resultados ainda estejam longe de um padrão desejável.

Atenção primária e internações evitáveis: o gargalo da porta de entrada

A atenção primária à saúde é, teoricamente, a porta de entrada prioritária do SUS e o nível de atenção onde se resolve a maior parte dos problemas de saúde da população. Na prática, o subfinanciamento crônico da atenção primária tem consequências diretas sobre o resto do sistema. Quando a atenção primária falha, casos que poderiam ser resolvidos na unidade básica de saúde terminam agravando e exigindo atendimento de emergência ou internação hospitalar — procedimentos muito mais caros e frequentemente mais tardios.

Um painel conjunto da FGV IBRE e da organização Umane, lançado em junho de 2025, trouxe dados preocupantes: a média de internações evitáveis com uma boa atenção primária foi de 20,6% no Brasil no período analisado. Ou seja, um em cada cinco procedimentos hospitalares no SUS corresponde a um caso que, em tese, poderia ter sido evitado com acompanhamento adequado na atenção básica. A região Sul do país apresenta índices melhores que a média, enquanto o Norte e o Nordeste apresentam taxas mais elevadas — reflexo direto das desigualdades na cobertura e na qualidade da atenção primária entre as regiões.

A nova metodologia de cofinanciamento federal da atenção primária, implementada a partir de maio de 2025 pela Portaria GM/MS n.° 3.493/2024, tentou corrigir distorções no modelo de financiamento anterior. A mudança estabelece incentivos para resultados em saúde, e não apenas para produção de procedimentos, o que representa uma evolução conceitual significativa. Contudo, os efeitos práticos dessas mudanças ainda são prematuros para avaliação e dependem de implementação consistente por parte de estados e municípios.

O Ministério da Saúde aponta que 78% das regiões de saúde alcançaram a meta de um agente comunitário de saúde para cada 750 habitantes, o que indica expansão da cobertura da equipe de saúde da família. Ainda assim, 22% das regiões permanecem abaixo dessa meta, o que significa brechas importantes na capacidade de acompanhamento populacional que são a base da estratégia de atenção primária.

Contrapontos, limites da análise e perspectivas em disputa

A narrativa do subfinanciamento crônico do SUS é amplamente construída e consensual entre especialistas, gestores e órgãos de controle. Porém, é importante identificar os pontos de tensão e as perspectivas alternativas que coexistem nesse debate.

Uma primeira tensão diz respeito ao próprio conceito de "subfinanciamento". Há quem argumente que o problema não é apenas de volume de recursos, mas de como os recursos existentes são alocados e geridos. A eficiência hospitalar média de 32% a 50% identificada pelo TCU sugere que, mesmo dentro dos recursos disponíveis, há desperdício e subutilização que poderiam ser corrigidos antes de se pedir mais dinheiro. Governos com restrições fiscais tendem a enfatizar esse argumento — e há mérito nele —, mas é preciso reconhecer que eficiência na gestão não substitui a necessidade de investimento adequado quando os recursos disponíveis são estruturalmente insuficientes para a demanda.

Uma segunda perspectiva questiona a concentração de recursos em emendas parlamentares como distorção. Há quem defenda que as emendas permitem maior transparência e proximidade com as necessidades locais, já que os parlamentares conhecem suas bases. A crítica a essa visão argumenta que o sistema de emendas pulveriza recursos de forma fragmentada, sem economias de escala, e beneficia regiões com maior presença política, reproduzindo desigualdades. A realidade é que ambos os lados têm razão parcial, e a verdade provavelmente está em algum ponto intermediário: as emendas podem ser um mecanismo de democratização do Orçamento, mas sua excessiva fragmentação também prejudica o planejamento sistêmico.

Uma terceira frente de debate envolve a relação entre SUS e saúde suplementar. O atual modelo brasileiro — com 23,5% da população coberta por planos privados e o SUS atendendo ao restante — é frequentemente criticado por reproduzir e aprofundar desigualdades. Há quem defenda um modelo mais integrado, no qual os planos complementares atuem de forma mais regulada como retaguarda do SUS, compartilhando recursos e infraestrutura. Outros argumentam que uma maior integração poderia gerar custos administrativos elevados e perda de qualidade para quem hoje tem plano. O tema é politicamente sensível porque mexe com interesses de um setor econômico bilionário.

Também é preciso considerar que os dados de eficiência do TCU se referem ao período 2019-2024, que inclui dois anos de pandemia de Covid-19 — um evento extraordinário que distorceu todos os indicadores hospitalares. O fato de a eficiência ter se mantido "estável" durante a pandemia pode até ser uma conquista, a depender da perspectiva. Já a melhora observada a partir do final de 2022 coincide com o arrefecimento da crise sanitária e pode não refletir ganhos estruturais permanentes.

Cenários e síntese: escolhas que não podem ser adiadas

O quadro que emerge da articulação dos dados é de um sistema que, após quase quatro décadas, mantém o sonho da universalização vivo, mas enfrenta uma crise estrutural de financiamento e gestão que o impede de cumprir plenamente suas promessas. As filas crescem, a eficiência média permanece baixa, as desigualdades regionais persistem e o espaço fiscal para investimentos e expansão é limitado por um arcabouço que restringe o crescimento dos gastos públicos a patamares inferiores ao ritmo das necessidades.

O estudo da IFI projeta as necessidades de financiamento do sistema de saúde brasileiro até 2070, considerando mudanças demográficas (envelhecimento populacional), inflação setorial (custos médicos crescendo acima da inflação geral), incorporação tecnológica (novos medicamentos e equipamentos, mais caros) e ampliação de acesso (mais pessoas sendo atendidas, mais procedimentos cobertos). O resultado é que as necessidades vão crescer a um ritmo superior ao limite de expansão de gastos previsto no arcabouço fiscal. Como destaca o relatório: "Nem a vinculação constitucional às receitas correntes líquidas que estabelece o piso de gasto em saúde assegurará o atendimento das necessidades de gastos no sistema de atenção à saúde."

O silêncio sobre o que fazer diante desse cenário não é uma opção neutra. Há duas saídas principais, e ambas têm custos. A primeira é realocar recursos de outras áreas das políticas públicas para saúde, sem quebrar o arcabouço fiscal — o que significaria reduzir investimentos em educação, infraestrutura ou outras áreas essenciais. A segunda é aceitar a deterioração dos padrões de acesso, qualidade e integralidade do SUS para cumprir as regras fiscais. Governar, como lembra o estudo da IFI, "é fazer escolhas, ordenar prioridades diante das restrições orçamentárias."

No curto prazo, o desafio é gerir as filas com os recursos existentes, melhorar a eficiência hospitalar, avançar na desospitalização e no cuidado domiciliar, e aproveitar o potencial da transformação digital (telemedicina, prontuário eletrônico, dados conectados). No médio prazo, é preciso enfrentar a discussão sobre o tamanho real do SUS que o país está disposto a financiar — e se esse tamanho corresponde às necessidades efetivas da população.

Enquanto isso, 76,5% dos brasileiros seguem dependendo exclusivamente de um sistema que, apesar de suas conquistas inegáveis — Programa Nacional de Imunizações, tratamento de HIV, transplantes, saúde mental comunitária —, ainda está longe de garantir a integralidade do cuidado que a Constituição prometeu.

Este artigo foi elaborado com apoio de inteligência artificial generativa como ferramenta de assistência à redação. O conteúdo foi revisado e validado antes da publicação. As análises e opiniões expressas são de responsabilidade do autor e não constituem aconselhamento jurídico.